O advogado especialista em planos de saúde e professor convidado da Universidade de São Paulo, Elton Fernandes, aponta que um pedido de tratamento aprovado pelo médico e barrado pela auditoria do plano de saúde é uma cena comum nos consultórios brasileiros. O paciente recebe o diagnóstico, confia na conduta indicada e, dias depois, esbarra numa carta padronizada informando que o procedimento não será custeado. Essa negativa de cobertura de plano de saúde costuma vir revestida de linguagem técnica, mas nem sempre resiste a uma análise jurídica mais rigorosa.

O impasse nasce de uma disputa de autoridade: quem decide o tratamento de uma doença coberta pelo contrato, o médico que acompanha o caso ou o setor interno da operadora? A resposta que os tribunais vêm consolidando muda a forma como o beneficiário deve reagir diante de uma recusa.

Por que a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva?

A operadora pode negar um procedimento que não conste no contrato ou sem respaldo científico comprovado. O que ela não pode fazer é substituir a avaliação do médico assistente por um parecer administrativo genérico, sem examinar as particularidades do paciente. Elton Fernandes observa que a jurisprudência tem se firmado no sentido de que, uma vez coberta a doença, a escolha da terapia cabe a quem acompanha o tratamento de perto.

Uma auditoria pode questionar a adequação de um pedido ou solicitar documentos complementares. O que ela não pode fazer é impor, por conta própria, um protocolo diferente do prescrito, alegando exclusivamente critérios de custo.

Há ainda um requisito formal que muitas operadoras ignoram: toda recusa precisa ser comunicada por escrito, com a fundamentação técnica e o dispositivo contratual ou legal que a sustenta. Sem essa transparência, o próprio processo de negativa já nasce fragilizado.

Elton Fernandes

Quais são as implicações da mudança na leitura da lista de procedimentos da ANS?

Durante anos, algumas operadoras trataram a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar como um limite máximo de cobertura. Essa leitura mudou com a Lei 14.454, que atribuiu ao Rol da ANS natureza exemplificativa. Na prática, tratamentos ausentes da lista podem ser exigidos quando houver comprovação científica de eficácia, mesmo sem atualização formal da agência.

Elton Fernandes destaca que essa mudança legislativa reduziu uma lacuna perigosa: pacientes deixavam de receber terapias comprovadamente eficazes só porque a burocracia regulatória caminhava mais devagar que a ciência médica.

O relatório médico como prova técnica decisiva

Nenhum instrumento pesa mais numa eventual discussão do que o relatório do médico assistente. Um documento que detalhe o diagnóstico, justifique a superioridade da terapia solicitada e descreva os riscos da omissão costuma decidir o caso, dentro ou fora do Judiciário.

Elton Fernandes explica que isso vale para medicamentos de alto custo, home care e terapias multidisciplinares. Quanto mais o relatório demonstrar a inadequação de qualquer substituto genérico, mais frágil fica o argumento puramente administrativo da operadora.

Urgência, emergência e o prazo de carência reduzido

Há uma situação em que a discussão sobre cobertura muda de peso: quando o quadro é de urgência ou emergência. Nesses casos, a lei reduz o prazo de carência usual para apenas 24 horas após a contratação do plano.

Negar atendimento sob o argumento de carência ainda não cumprida, em situação emergencial, contraria essa regra e costuma ser rapidamente afastado pelos tribunais. O tempo, aqui, separa uma discussão contratual comum de um risco real à saúde do paciente.

Entre o contrato e o direito à assistência

A negativa administrativa não encerra a discussão, apenas a inicia. O beneficiário que reúne a documentação médica correta e identifica a ausência de fundamentação técnica na recusa tem, a seu favor, um caminho relativamente rápido para reverter a decisão, inclusive por meio de medidas de urgência que evitam a interrupção do tratamento enquanto o mérito é discutido. Como resume o advogado especialista em planos de saúde Elton Fernandes, o contrato de assistência médica existe para viabilizar tratamento, não para administrá-lo à distância.